L’ostruzione congenita del sistema di drenaggio naso-lacrimale è molto comune in età pediatrica, interessando circa il 30% dei neonati anche se i sintomi sono evidenti solo nel 5% di questi bambini, inoltre nella maggior parte di questi pazienti la lacrimazione si risolve entro il primo anno di età.
Il sintomo principale è la lacrimazione spesso associata a congiuntivite con secrezione muco-purulenta.
Nei pazienti in cui la situazione non si risolve la causa più comune di questa malattia è l’ostruzione delle vie lacrimali.
Il nostro approccio attuale per il trattamento dei pazienti con epifora (lacrimazione) congenita è il seguente:

1) Informiamo i genitori circa la causa del problema e della possibilità della risoluzione spontanea entro il primo anno di età.
Insegniamo ai genitori la tecnica del massaggio del sacco lacrimale e dell’applicazione di colliri antibiotici e/o cortisonici.

MASSAGGIO DEL SACCO LACRIMALE: inizialmente si esercita una pressione energica sul sacco lacrimale, quindi il dito è spinto verso il basso lungo il decorso del dotto naso lacrimale: questa manovra crea una pressione idrostatica verso il basso contribuendo al deflusso del contenuto delle vie lacrimali

Continuiamo questo approccio conservativo fino a che :

1. l’epifora si risolve
2. la lacrimazione persiste associata a infezioni ricorrenti

2) Nel caso di infezioni si esegue il sondaggio delle vie lacrimali.

In questa patologia sia preventivamente che nel corso del sondaggio delle vie lacrimali è molto importante la ispezione delle vie lacrimali.

Si possono rilevare anomalie dei puntini la lacrimali e dei canalicoli o atresia (mancato sviluppo) dei puntino lacrimali , dei canalini o entrambe queste strutture anatomiche. Si valuterà caso per caso il tipo di trattamento che può essere contestuale o programmato a distanza.
E’ bene, inoltre, fare una distinzione tra i termini di “sondaggio” ed “irrigazione” o “ lavaggio” delle vie lacrimali: noi preferiamo prima una delicata irrigazione: in questo modo il sondaggio viene eseguito solo se l’ostruzione è confermata dal mancato passaggio nel naso del colorante utilizzato per il lavaggio (fluoresceina al 2% o blu di metilene).

Si possono ricavare molte informazioni sulla pervietà della forza richiesta per il lavaggio:
• un sistema che si irriga liberamente, associato al recupero del colorante dal naso indica delle vie pervie,
• il passaggio di colorante nel naso associato ad una forza eccessiva o nessun passaggio di colorante suggeriscono la persistenza di una stenosi o di una ostruzione, in questo caso viene eseguito contestualmente il sondaggio delle vie lacrimali.

SONDAGGIO DELLE VIE LACRIMALI

Si pratica con un sondino filiforme che viene fatta avanzare con attenzione verso il basso in direzione del naso dove la sonda può incontrare una resistenza diversa secondo il tipo di ostruzione “membranosa” o “ ossea”. A questo punto viene praticato il lavaggio con colorante che confermerà o meno il risultato positivo della procedura.

ENDOSCOPIA NASALE
In tutti i casi viene eseguita anche una endoscopia nasale per valutare la posizione del turbinato inferiore ( un sistema cartilagineo presente nella parte inferiore del naso) che può ostruire l’apertura del dotto naso lacrimale e dopo l’applicazione di un astringente per le mucose nasali, per minimizzare il sanguinamento viene eseguita la lussazione del turbinato inferiore: in pratica questa struttura cartilaginea viene spinta lateralmente per aumentare lo spazio sotto il turbinato stesso.

DECORSO POSTOPERATORIO
il trattamento si basa su una terapia di antibiotico e cortisone per 2 settimane quando il risultato viene rivalutato ambulatorialmente. Se l’irrigazione ed il sondaggio hanno avuto successo e non è stato trattato il turbinato inferiore, si procede ad un secondo sondaggio con lussazione di questa struttura cartilaginea; se, invece , questo tipo di procedura è stata eseguita già al primo sondaggio, e i sintomi sono ancora presenti si procede alla intubazione con silicone del sistema naso lacrimale.

INTUBAZIONE CON SILICONE DEL SISTEMA NASOLACRIMALE
Attualmente sono disponibili numerosi set per l’intubazione delle vie lacrimali. Si tratta di sonde flessibili ma abbastanza rigide per passare attraverso le vie lacrimali. Il tubicino di silicone viene lasciato in sede per un periodo variabile da 6 mesi a un anno in relazione al grado di lacrimazione ed ai sintomi presenti. Ricordiamo che un intervallo più lungo è consigliato in bambini con più di 2 anni di età.
Il fallimento delle procedure di lavaggio/sondaggio delle vie lacrimali o più raramente il riscontro di una ostruzione ossea o di una incompleta formazione del canale richiede l’intervento di dacriocistorinostomia.

DACRIOCISTORINOSTOMIA PEDIATRICA
L’intervento in età pediatrica ha lo stesso razionale che in età adulta con accorgimenti di tecnica chirurgica che tengono conto del diverso sviluppo delle strutture ossee interessate dall’intervento e dalla necessità della chirurgia generale. Le percentuali si successo, nella nostra esperienza, sono sovrapponibili all’intervento eseguito in età adulta. L’intervento viene in genere eseguito dopo i 4 anni.

MUCOCELE
Il mucocele in genere si presenta nel neonato come una tumefazione bluastra nella regione del sacco lacrimale. Si ritiene sia un accumulo sterile di liquido amniotico (se presente alla nascita), lacrime, materiale mucoide o tutte le sostanze precedenti insieme; questo materiale si accumula nel sacco lacrimale e rimane intrappolato a causa di ostruzioni presenti sia a monte che a valle del sistema lacrimale senza possibilità di reflusso. E’ necessario un intervento precoce, perché il rischio di infezioni, se non si interviene, è elevato. E’ raccomandato un sondaggio precoce che può non risolvere la problematica : in questo caso è indicata la dacriocistorinostomia pediatrica.

ANESTESIA
Questo tipo di procedure vengono eseguite in sala operatoria ed in anestesia generale perché i bambini di questa fascia di età sono difficili da controllare sia per la fragilità dovuta all’età che per l’ovvio rischio di danneggiare le vie lacrimali. Per quanto riguarda l’anestesia si tratta di una anestesia generale in molti casi praticata con la maschera laringea per la somministrazione di gas anestetici; se ci sono problemi alle vie aeree è necessario ricorrere all’intubazione. In ogni caso come in tutte le procedure viene predisposto un ago cannula in vena soprattutto nelle emergenze quali il laringospasmo.