Le malattie delle vie lacrimali descritte interessano l’occhio secco e le patologie infiammatorie e tumorali della ghiandola lacrimale. 

L’occhio secco (DRY EYE)

Negli ultimi dieci anni, la cosiddetta sindrome della “secchezza oculare” è stata considerata come una tra le principali e più frequenti cause di “fastidio agli occhi”.  In merito a questo, in Italia le persone che soffrono di tale disturbo rappresentano oltre il 50% della popolazione. Si tratta di una malattia multiforme che può essere avvertita come un lieve discomfort  oculare fino a giungere  all’interessamento della cornea, della congiuntiva e della sclera. E’ molto frequente dopo i  40 anni di età indipendentemente dalla razza. E’ più comune nelle donne che negli uomini per cui si può ipotizzare una concausa ormonale  e l’aumento dell’incidenza negli ultimi anni suggerisce un coinvolgimento di fattori ambientali (inquinamento, raggi uv, buco dell’ozono, affaticamento da videoterminali etc.)

La disidratazione dell’occhio che si realizza o per una  ridotta produzione da parte della ghiandola lacrimale o per un anomalo drenaggio attraverso il canale lacrimale, provoca la secchezza della superficie anteriore dell’occhio responsabile di una serie di disturbi quali: arrossamento, prurigine, infiammazione, lacrimazione riflessa, visione transitoriamente offuscata, sensazione da “sabbia negli occhi”, fotofobia, ecc. che portano i pazienti ad essere più sensibili a fattori esterni e più inclini all’affaticamento visivo, specialmente da videoterminale ed alle cefalee.

La lacrima ,infatti, funge da barriera lubrificante che viene smistata sulla superficie degli occhi attraverso l’apertura e la chiusura delle palpebre. Essa è formata da lipidi, proteine, acqua ed altre sostanze (sali minerali, enzimi, mucina, ecc.) che riescono a proteggere la superficie oculare da infezioni e dalla disidratazione dell’occhio. Quando si alterano gli equilibri di queste sostanze, la qualità del “film lacrimale” peggiora, provocando in questo modo uno o più dei disturbi descritti in precedenza. I difetti dello strato acquoso sono la causa più comune di sindrome dell’occhio secco, indicato anche come cheratocongiuntivite secca che spesso si associa, specialmente nei pazienti affetti da rosacea, ad infiammazione e desquamazione del bordo libero palpebrale: blefarite.

Le cause dell’occhio secco

L’occhio secco può derivare  da varie cause locali e generali: diminuzione della produzione di lacrime, eccessiva evaporazione lacrimale legate o meno a una anomala produzione di muco, grassi o acqua  normalmente presenti nello strato lacrimale. La causa principale è l’invecchiamento: si tratta di una delle cause più comuni di secchezza oculare, proprio perché la secrezione di lacrime diminuisce con l’avanzare dell’età. Quando si sospetta una causa generale come cambiamenti ormonali, varie malattie autoimmunitarie come la primaria sindrome di Sjogren , artrite reumatoide , sindrome di Stevens-Johnson, pemfigoide cicatriziale o lupus eritematoso sistemico devono essere effettuati esami del sangue per verificare la presenza di diversi autoanticorpi che possono essere associati alla secchezza oculare. Altre cause possono essere ustioni di vario grado, causticazioni da sostanze chimicheG)gg, uso/abuso di lenti a contatto, interventi chirurgici oculari (dopo laser per la correzione dei difetti di vista), ictus cerebrale, paralisi del nervo facciale, allergia a conservanti dei colliri (soprattutto farmaci antiglaucomatosi), agli antiistaminici,  agli antidepressivi. La scarsa produzione di lacrime da parte delle ghiandole lacrimali può essere il risultato di anni di disfunzioni del  sistema di lubrificazione lacrimale. Infine bisogna includere tra le cause anche quelle più propriamente oculari  derivate da patologie concomitanti (cheratocono, glaucoma, ectropion, deficit di chiusura palpebrale, etc..)

ESAMI E TEST DIAGNOSTICI

Fondamentalmente il film lacrimale viene esaminato con la lampada a fessura che permette di valutare e quantizzare la parte anteriore dell’occhio e degli annessi oculari (palpebre, ciglia, cornea, congiuntiva,  limbus  sclero-corneale), la quantità e lo spessore del film lacrimale.

I test utilizzati sono:

1. il test alla fluoresceina: un colorante giallo che colora la superficie della cornea marcando i deficit di epitelio  conseguenti alla secchezza oculare.
2. test al Rosa Bengala: un colorante rosso utilizzato per valutare la vitalità delle cellule  della cornea e della congiuntiva specie quando non sono protette da un adeguato film lacrimale.
3. il verde di Lissamina: un colorante verde che allo stesso modo può aiutare a differenziare tra le cellule normali e anormali superficiali della cornea e della congiuntiva.
4. il test di Schirmer: per misurare la quantità di lacrime prodotte dagli occhi, sia per la componente basale, sia riflessa . Viene posta una sottile striscia di carta millimetrata da filtro tra la palpebra inferiore e l’occhio per 5 minuti. È considerato patologico un valore <5 mm/5’.
5. La stabilità del film lacrimale è valutata controllando il tempo di rottura del film lacrimale (BUT). È un indice della stabilità lacrimale e viene misurato in sec.  Viene ritenuto patologico un valore <10 secondi).
6. L‘osmolarità (Tearlab Test) misura il contenuto di sale delle lacrime.  Questo è un test più recente che è stato sviluppato per aiutare nella diagnosi di secchezza oculare.
7. La topografia corneale

LA TERAPIA DELL’OCCHIO SECCO

La rimozione della causa determinante l’occhio secco (ove possibile) e la prescrizione di una terapia sostitutiva delle carenze del film lacrimale, qualora necessario, possono essere, talvolta, risolutive. Nei casi di sovra-infezione, solitamente batterica, si associano  antibiotici o anti-infiammatori se in presenza di una forte risposta auto-immune.

Si tratta di un’offerta farmacologica estremamente ampia che varia da prodotti da banco a farmaci di ultima generazione che permettono di ridurre l’infiammazione di base, e sostituire lo strato interessato (acqua, lipidi, mucina) soprattutto con molecole monodose che non hanno conservanti di per se dannosi per la stabilità del film lacrimale.  La frequenza del numero di gocce da instillare nella giornata può cambiare a seconda dello stato della malattia e delle caratteristiche del collirio utilizzato.
Quando si sceglie un collirio è necessario accertarsi che non contenga sostanze non tollerate che possono  peggiorare il quadro clinico, specialmente se l’uso è prolungato. In genere le sostanze più tossiche e nocive per l’a superficie oculare sono i conservanti  per cui è preferibile utilizzare farmaci monodose senza conservanti.

Occlusione dei puntini lacrimali (plugs)

Quando non è sufficiente la terapia sostitutiva possono essere utilizzati,  tappi di silicone temporanei o permanenti nei canalini  di drenaggio lacrimale a livello del bordo palpebrale per stabilizzare il film lacrimale a livello della superficie oculare impedendone il deflusso. Questi tappi (plugs) sono di materiale plastico tipo silicone o gelatina e vengono impiantati in ambulatorio con gocce di anestetico e quindi assolutamente indolore. Tuttavia, per  alcuni pazienti, anche questa procedura può non essere sufficiente,  in questi casi i dotti lacrimali devono essere chiusi chirurgicamente.

PROSPETTIVE

Nelle forme di occhio secco refrattarie alle terapie  convenzionali si può utilizzare un collirio a base di ciclosporina diluita con un effetto antiinfiammatorio

Una alternativa degli ultimi anni può essere l’utilizzazione del siero autologo o autosiero.

Si tratta di una terapia che prevede un  prelievo di sangue in cui dopo centrifugazione viene isolata la parte liquida (plasma) eliminando la parte corpuscolata (globuli e piastrine) e il confezionamento di un collirio sterile e personalizzato che contiene i cosiddetti fattori di crescita, molecole derivate dalle piastrine che hanno importanti potenzialità  nei processi ripartivi e cicatriziali. Si e’ visto, da studi recenti, che i fattori di crescita piastrinici sono molto utili nel trattamento delle ulcere corneali, della cheratocongiuntivite  secca migliorando sia la rigenerazione tissutale, sia il tempo di guarigione. il paziente deve essere adeguatamente informato e addestrato alla conservazione e all’autosomministrazione frequente.

LE MALATTIE DELLA  GHIANDOLA LACRIMALE

Possono essere catalogate in due grandi gruppi:

• Infiammazioni  conosciute come dacrioadenite, sarcoidosi o forme inquadrabili nel capitolo dei pseudotumor del’orbita
• I tumori veri e propri presenti come forme benigne (50%)  e maligne(50%) e suddivisi in tumori epiteliali  (i più frequenti) e non epiteliali

I tumori epiteliali benigni crescono lentamente e sono frequenti tra i quaranta e i sessanta anni. Sono l’adenoma pleomorfo, l’iperplasia linfoide reattiva benigna e l’oncocitoma della ghiandola lacrimale.

Tumori epiteliali maligni sono  soprattutto il carcinoma adenoidocistico che rappresenta il tumore maligno più comune  (il 50% della ghiandola lacrimale), l’adenocarcinoma  e altre forme che vengono inquadrate con l’esame istologico.

Neoplasie non epiteliali

La maggior parte di questi casi sono presenti nell’adolescenza o  nella terza decade di vita. Si tratta prevalentemente di linfomi che coinvolgono la ghiandola lacrimale o di tumori metastatici o secondari.

Il sintomo principale è una tumefazione presente a livello della parte supero-esterna del’orbita con spostamento del bulbo oculare in avanti o in  basso. Il dolore e anomalie di posizione della palpebra superiore possono presentarsi in una fase avanzata della malattia. Per la diagnosi è fondamentale la TAC e la  Risonanza Magnetica. L’imaging viene utilizzata per distinguere tra diversi tipi di masse e determinare l’entità delle lesioni che coinvolgono la ghiandola lacrimale e l’orbita.
È spesso molto difficile da diagnosticare  la malattia specifica solo sulla base delle caratteristiche di imaging  e vi è necessità di asportare parte (biopsia) o tutta la lesione per una diagnosi precisa che si basa su una valutazione  istologica che permette di fare una statizzazione del tipo e del grado di lesione.  Per quanto riguarda la diagnosi differenziale è sempre importante considerare altre cause di masse presenti a livello della ghiandola lacrimale come infezioni o  anche la sindrome di Sjogren.