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La presenza di pucker maculare, secondo gli autori francesi, è pari al 10 per cento della popolazione sopra i 70 anni di eta’. Puo’ essere idiopatico oppure conseguente ad esiti di chirurgia del distacco di retina o malattie infiammatorie o vascolari della retina. Il sintomo principale è la metamorfopsia, ovvera la distorsione dell’immagine. La diagnosi è facilmente effettuabile per mezzo di un OCT. La chirurgia del pucker maculare o membrana epiretinica è oggi bene eseguile con vitrectomia mini invasiva senza punti di sutura assicurando un buon risultato anatomico e funzionale

L’intervento è eseguibile  in day surgery ed in convenzione con il SSN 

Per informazioni : federicogarzione @ gmail.com

Il centro Gamma Medica, specializzato in oftalmoplastica, è stato il primo in Italia ad utilizzare il lipofilling per il trattamento delle problematiche secondarie all’asportazione del bulbo oculare: enoftlamo, atrofia grassosa e fibrosa, approfondimento del solco orbito palpebrale.

Sono, ormai circa 10 anni che utilizziamo questa tecnica per il trattamento della chirurgia della cavità anoftalmica in pazienti portatori di protesi. L’atrofia del grasso e dei tessuti orbitari sequenziale all’asportazione del bulbo oculare (sia intervento di eviscerazione che di enucleazione) è una condizione che interessa i 2/3 di questi pazienti determinando problemi psicologici estetici e funzionali che influiscono in misura notevole sulla qualità della vita di relazione e sull’attività di questi pazienti. E’ molto frequente rilevare che l’asportazione di un occhio interessa persone giovani, ancora in attività lavorativa e on una vita sociale estremamente attiva, spesso donne o bambini.

Si tratta quindi di una problematica che riveste un ruolo sociale e la sua soluzione coinvolge aspetti sanitari, familiari e personali. Fino a qualche anno fa l’enoftalmo secondario ad asportazione de bulbo oculare veniva trattato con varie possibili modalità: – l’innesto dermoadiposo che veniva allocato nella cavità orbitaria o a livello del solco orbito palpebrale, – un impianto subperiosteo nel pavimento orbitario di materiale eterologo (in genere un blocco di silicone modellato). Si trattava di interventi invasivi, a volte estremamente lunghi, spesso in anestesia generale e con risultati non sempre soddisfacenti sia sotto l’aspetto estetico che funzionale.

Il grasso infatti in quantità massive va incontro a necrosi che può vanificare completamente il trattamento con grande delusione sia del medico che del paziente. La ripresa della protesi avveniva dopo varie settimane così come il decorso postoperatorio (edema orbitario, dolore, asportazione dei punti di sutura) era molto più complesso e prolungato Da parte nostra abbiamo sfruttato la grande mole di studi clinici e sperimentali e utilizzato l’ampia casistica di pazienti trattati in questi ultimi anni con la tecnica del lipofilling, cioè l’innesto di grasso in frazioni estremamente ridotte, che è stata utilizzata per la chirurgia plastica estetica.

La tecnica per quanto riguarda la chirurgia della cavità orbitaria, deve essere praticata da un chirurgo esperto di oftalmoplastica, dura circa ½ ora e consiste nel prelievo di grasso con micro cannule dalla zona addominale o dai glutei, il trattamento e la purificazione del grasso mediante decantazione (una modalità estremamente naturale) e l’innesto nella cavità orbitaria. I vantaggi del lipofilling o meglio innesto grassoso frazionato sono l’utilizzo sia per il prelievo che per l’innesto nella cavità orbitaria di tecniche mininvasive, l’anestesia locale, il regime di day surgery.

Non vengono utilizzati punti di sutura e si può riprendere immediatamente l’attività lavorativa o sportiva. Soprattutto, l’innesto grassoso con queste caratteristiche (frazionato e purificato) favorisce l’innesto di cellule staminali che sono state scoperte nel grasso. Secondo gli studi dell’ultimo decennio il tessuto adiposo è una vera e propria banca di cellule staminali che favorisce non solo il restauro volumetrico ma una vera e propria bio ristrutturazione dei tessuti della regione orbitaria con una migliore qualità nella gestione quotidiana della protesi.

Questa tecnica con le modifiche da noi apportate (micro innesti, procedura mirata alla zona atrofica associazione con fattori di crescita piastrinici, ritocchi) ha permesso di trattare con successo anche casi estremi di enoftalmo con atrofia completa dei tessuti e contrazione grave della cavità che non permettevano di indossare la protesi.

L’esperienza continua e gli studi saranno sempre più approfonditi per risolvere una problematica spesso sottostimata che solo in questi anni comincia ad avere protocolli di terapia standardizzati.

Caso clinico pre e post di paziente con cavità anoftalmica retratta (enoftalmo estremo)

La ghiandola lacrimale, in parte responsabile della lacrimazione, è normalmente nascosta sotto il bordo osseo superiore in uno spazio chiamato fossa lacrimale, situata sopra l’angolo esterno dell’occhio.. La ghiandola è costituita da due porzioni o lobi, il lobo orbitale e il lobo palpebrale (FIG 1).  A volte il lobo palpebrale può essere evidente sotto la palpebra quando si solleva la palpebra verso l’alto e si guarda verso il basso. Una ghiandola lacrimale prolassata può determinare un rigonfiamento a livello l’angolo supero esterno della palpebra superiore.

Molto più frequentemente di quanto si creda (secondo alcune casistiche oltre il 30% di pazienti che si sottopongono a blefaroplastica superiore) e possibile rilevare da parte dell’oculista o del paziente stesso tra la palpebra e la cornice orbitaria superiore esternamente, una tumefazione non dolente e mobile rispetto ai piani sottostanti. E’ facilmente palpabile ed è grande come una nocciolina che in qualche caso può dislocarsi fino a livello del bordo ciliare superiore. Si può trattare di un prolasso o ptosi della ghiandola lacrimale. Sono stati classificati vari gradi di prolasso lieve (0-2 mm), moderato (3-5 mm) e prolasso grave (più di 6 mm).

Le cause di questa patologia non sono note quando non è conseguenza di eventi traumatici. La ptosi della ghiandola lacrimale è conseguente all’invecchiamento e può essere presente dia nell’età adulta ma si evidenzia con l’età per l’assottigliamento senile della cute che rende evidente la ghiandola.E’ molto più frequente negli anziani con blefarocalasi (letteralmente caduta delle palpebre) e può essere confusa nell’ambito di un prolasso del grasso orbitario o di uno stato di edema palpebrale superiore. Il prolasso della ghiandola lacrimale può in molti casi essere rilevato durante un intervento di blefaroplastica superiore (secondo alcuni Autori in anche il 50% degli interventi) per cui questa anomalia va attentamente ricercata e diagnosticata prima di un intervento di blefaroplastica superiore.va attentamente ricercato.

Oltre che una accurata visita oculistica con studio della motilità oculare è opportuna una valutazione dell’assetto orbitario anche una fotografia digitalizzata secondo le modalità utili per lo studio dell’orbita. Per la identificazione e localizzazione mediante palpazione può essere utile una valutazione sia in posizione eretta che supina: questo tipo di manovra è una ulteriore conferma della dislocazione della parte ghiandola lacrimale dalla sua loggia anatomica normale.La TAC senza e con mezzo di contrasto è necessaria pe escludere patologia infiammatoria o neoplastica.

L’intervento chirurgico (FIG 2)

Si tratta di una procedura, spesso praticata in anestesia locale con sedazione che ha dei tempi simili a quelli della blefaroplastica superiore e prevede una incisione cutanea a livello della palpebra superiore, l’apertura del setto fibroso dell’orbita, l’asportazione della loggia grassosa centrale, spesso dislocata per effetto della trazione della ghiandola, la applicazione di un punto che comprende il setto dell’orbita, la ghiandola lacrimale dislocata e la cornice supero laterale dell’orbita. Alla fine viene eseguita una sutura cutanea.Il periodo postoperatorio per quanto riguarda le cure e le attenzioni è simile a quello di una blefaroplastica e la rimozione della sutura avviene a 5-7 giorni. In genere, se non ci sono altre cause non residua “occhio secco

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Attualmente il laser rappresenta l’opzione di trattamento primario per edema maculare, pur con i suoi effetti collaterali. Negli ultimi anni le terapie si sono evolute con farmaci iniettati  direttamente nel vitreo e con la vitrectomia mininvasiva che permette in day surgery e in anestesia locale di eseguire agevolmente interventi una volta estremamente complessi.

Ma qual è attualmente il ruolo ed il razionale della vitrectomia nella gestione dell’edema maculare diabetico? 

Da una revisione della letteratura internazionale sono stati sono stati proposti diversi meccanismi per spiegare gli effetti dei vari step di un intervento di vitrectomia mininvasiva

ASPORTAZIONE DEL CORPO VITREO (Fig 1)

Con l’asportazione del corpo vitreo si crea chirurgicamente un distacco di questo tessuto dalla retina determinando la separazione della ialoide posteriore e diminuendo le trazioni antero-posteriori e tangenziali sulla retina. Questa fase chirurgica è molto importante perché permette di rimuovere un tessuto che ha cellule come i fibroblasti, astrociti e macrofagi con notevoli capacità contrattili. La vitrectomia della base del vitreo permette di riattivare i corpi ciliari nella regolazione degli equilibri omeostatici dela retina.

RIMOZIONE DELLA MEMBRANA LIMITANTE INTERNA (FiG 2)

Un’altra fase chirurgica molto rivalutata è la rimozione della membrana limitante interna che oltre a verificare la completa asportazione della ialoide posteriore è necessaria per la presenza negli occhi diabetici di alti livelli di cellule con capacità contrattile. La membrana limitante interna (ILM) è l’interfaccia strutturale tra il vitreo e la retina. Questa struttura, che deriva ed è collegata anatomicamente alle cellule gliali di Müller, funge da barriera protettiva e fornisce la resistenza biomeccanica della retina centrale.(Fig 3 e 4) Questi rapporti si traducono in una serie di funzioni metaboliche dil controllo dell’angiogenesi, di regolazione del flusso ematico e della trasmissione degli stimoli nervosi collegati con le capacità visive della retina.Praticamente ogni malattia della retina è associata con un gliosi reattiva delle cellule di Müller, che, da un lato, sostiene la sopravvivenza dei neuroni della retina, ma, d’altro canto, può accelerare la progressione della degenerazione neuronale. Nel diabete la malattia delle cellule di Muller altera l’omeostasi retinica con lo sviluppo dell’edema diabetico. Il razionale dell’asportazione della membrana limitante interna si riscontra nella rimozione della componente reattiva gliale che peggiora lo status cellulare legato all’aumento della contrattilità della superficie retinica e a una disfunzione retinica degli strati retinici interni. Nella retinopatia diabetica i cambiamento di struttura e di funzione delle cellule di Muller sostengono l’edema maculare per cui il peeling della membrana limitante interna che è parte integrante nella degenerazione di queste cellule permette un miglioramento della vitalità di queste cellule e ad ua migliore ossigenazione delle strutture retiniche.

RIMOZIONE DEI FATTORI DI PERMEABILITA’ PRESENTI NEL VITREO DIABETICO

La vitrectomia si rende necessaria nei diabetici con maculopatia per la presenza nel vitreo di alti livelli di fattori di infiammazione e di permeabilità che quando rimossi determinano un miglioramento della ossigenazione della retina fino a dieci volte rispetto ai valori precedenti come è stato verificato con esami OCT e con la Fluorangiografia Retinica. Queste indagini hanno dimostrato un miglioramento del flusso sanguigno e della sostanze nutritive della regione maculare ed in molti casi un miglioramento, anche se non completo, della vista. In circa il 50%-70 dei casi c’è stato un miglioramento dell’edema della macula sia nella forma diffusa sia nel tipo cistoide.

TRATTAMENTO CONTESTUALE CON TRIAMCINOLONE ACETONIDE NELLA CAVITA’ VITREALE

I cortisonici abbassano il livello tissutale dei mediatori dell’infiammazione con un marcato effetto antiedemigeno, hanno effetto antiapoptosi (morte cellulare) e anche se minore sono efficaci per stabilizzazione vascolare (effetto antiVEGF).

Naturalmente tutti gli eventuali vantaggi della vitrectomia vanno equilibrati con i fattori di rischio quali ipertensione sistemica, scompenso cardiaco, insufficienza renale e ad un razionale controllo metabolico.

I pazienti che non risentono positivamente del trattamento sono gli edemi ischemici e i pazienti con essudati intraretinici.Su questa base è assolutamente necessario uno studio preoperatorio con esame OCT e Fluorangiografia retinica che permetta di valutare il tipo di edema (cistoide o non cistoide), lo stato della limitante interna (ispessita o non ispesita), le condizioni della giunzione IS/OS (integra o frammentata), la omogeneità dello strato EPR-Coriocpillare, lo spessore della coroide, la vascolarizzazione della macula e la presenza di neovasi,essudati intraretinici. Poiché la fotocoagulazione Argon-laser può provocare una diminuzione della sensibilità retinica e del visus per un progressivo allargamento delle cicatrici laser o fibrosi sottoretinica la vitrectomia per gli edemi maculari sta avendo sempre maggiori indicazioni. Naturalmente pur essendo una valida alternativa per gli edemi maculari refrattari si tratta di un intervento complesso non scevro di complicanze e che rappresenta comunque una opzione che va studiata e programmata da chirurghi esperti, in centri specializzati con dotazioni tecnologiche di ultima generazione.

L’INTERVENTO DI VITRECTOMIA MININVASIVA PUO’ ESSERE ESEGUITO PRESSO LA CLINICA DELLE SUORE DELL’ADDOLORATA DI PISA, IN CONVENZIONE IN REGIME DI DAY SURGERY e IN ANESTESIA LOCALE

ATTESA: CIRCA UN MESE

Per informazioni: federicogarzione@gmail.com

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