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Risultati a distanza intervento di ricanalizzazione delle vie lacrimali con il laser a diodi (91% di successo)

Osteotomia laser del dotto lacrimale

Osteotomia laser del dotto lacrimale

A un anno di distanza abbiamo valutato i risultati dell’intervento di dacriocistorinostomia con il laser a diodi (sistema LACRIMAX) utilizzato per creare una nuova comunicazione tra il sacco lacrimale e il naso. Questa nuova tecnologia è stata utilizzata per trattare le ostruzioni del dotto naso lacrimale con lacrimazione, infiammazione muco pus alla digitopressione della regione lacrimale. Questa sintomatologia crea delle problamatiche che vanno da costanti infiammazioni della congiuntiva  a vere e proprie infezioni che possono interessare anche l’orbita che rappresenta la cavità nella quale è allocato il bulbo oculare.

Nei casi selezionati, l’intervento con il laser a diodi ha permesso di ottenere la soluzione delle problematiche infettive e infiammatorie, con un intervento in anestesia locale che è durato in media circa 20 minuti senza incisioni con un minimo sanguinamento dal naso. E’stata velocizzata la ripresa dell’attività lavorativa che può avvenire dopo solo 48 ore. Anche  la degenza nella struttura sanitaria è stata ridotta a qualche ora senza complicanze di rilievo ad eccezione di un modesto gonfiore a livello della regione lacrimale. Tutti i pazienti hanno effettuato un controllo mensile nei successivi 3 mesi. E’ stata sempre eseguita  la TAC del naso e dell’orbita e l’endoscopia nasale prima dell’intervento.

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Laser a diodi: una nuova e moderna tecnica per il trattamento delle vie lacrimali

Il giorno 7 maggio 2017, presso il centro GAMMA MEDICA, in via Carlo Poma a Roma si è svolto il corso teorico-pratico relativo all’utilizzo del nuovo laser a diodi per il trattamento delle stenosi e delle infezioni delle vie lacrimali. Sono stati presenti numerosi partecipanti che hanno potuto valutare materiale video e le peculiarità tecniche del nuovo laser LACRIMAX che rappresenta una importante novità per la soluzione di malattie che fino ad oggi erano state trattate con un intervento chirurgico cruento e invasivo. ( per maggiori informazioni: Dacriocistorinostomia transcanalicolare)

I partecipanti al corso hanno manifestato un grande interesse per una tecnica estremamente avanzata che promette di rivoluzionare la gestione di patologie molto complesse e modificare l’approccio a queste malattie.

 

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Attualità della dacriocistorinostomia per la soluzione dei problemi delle vie lacrimali

 

Stop alla lacrimazione con il nuovo laser a diodi


Inventata circa un secolo fa l’intervento di dacriocistorinostomia (DCR) non ha ancora perso la sua attualità risultando allo stato attuale l’intervento con maggiori probabilità di successo per la chirurgia della lacrimazione e per le infezioni del sacco lacrimale.

Quando si esegue

L’intervento viene praticato quando c’è una ostruzione del settore inferiore delle vie lacrimali al fine di ricanalizzare le cosiddette vie lacrimali di deflusso cioè la sezione che comprende il sacco lacrimale che raccoglie le lacrime e le convoglia attraverso il dotto naso lacrimale nel meato inferiore del naso. Questa parte delle vie lacrimali si può occludere e spesso infettarsi per malattie quali dacriocistite, calcoli delle vie lacrimali e in forte aumento per atrofia delle mucose nasali dovuta ad uso/abuso di cocaina. Le altre cause in aumento sono i traumi della faccia, gli interventi di rinoplastica e le malattie del naso e dei seni paranasali come la sinusite.

Prima dell’intervento

Apparato lacrimaleL’oculista esegue un lavaggio delle vie lacrimali dal quale si può valutare il mancato deflusso de liquido iniettato nel naso e valuta la presenza o meno di pus a livello del sacco lacrimale. Spesso i pazienti presentano già alla visita preliminare una dacriocistite, cioè una infiammazione purulenta del sacco lacrimale per la quale bisogna instaurare una terapia antibiotica sistemica e programmare l’intervento con urgenza. L’intervento di ricanalizzazione delle vie lacrimali va sempre eseguito prima di un intervento di cataratta per evitare il rischio di una infezione postoperatoria estremamente grave.

E’ utile consultare un oculista specializzato in oftalmoplastica perche sia nella fase preoperatoria sia per l’intervento è opportuna una esperienza e una conoscenza dell’anatomia e delle tecniche chirurgiche che interessano sial’occhio che il naso. Il chirurgo specializzato in oftalmoplastica associa alle conoscenze relative all’occhio anche quelle riguardanti gli annessi oculari come le vie lacrimali e le strutture nasali. Per questo prima dell’intervento è utile una endoscopia nasale che permette di valutare eventuali deviazioni del setto nasale, riniti, polipi o altre malattie del naso che potrebbero influenzare negativamente l’intervento. Peraltro l’endoscopia nasale è una procedura che viene eseguita ambulatorialmente, non è dolorosa e dura solo qualche minuto.

Per quanto riguarda la Tomografia Assiale Computerizzata (TAC) questa viene eseguita solo quando c’è stato un trauma facciale, quando si sospetta una lesione dopo rinosettoplastica o dopo una valutazione endoscopica per approfondimento diagnostico.

Fortunatamente i tumori delle vie lacrimali di deflusso sono molto rari anche se sono in aumento i linfomi.

L’intervento

L’intervento di dacriocistorinostomia ab-externo (cioè con taglio cutaneo) in mani esperte dura circa ½ ora , viene eseguito in anestesia locale con sedazione (quindi con l’assistenza di un anestesista)ed è praticato in regime di day-surgery (in pratica il paziente torna a casa il giorno steso dell’intervento. Viene praticato un taglio cutaneo di pochi millimetri parallelo alla radice del naso che permette di vedere lo stato del sacco lacrimale, di rimuovere l’infezione e dopo una trapanazione(simile a quella per gli impianti dentari) di ricostruire la via lacrimale e favorire il deflusso delle lacrime. Questo intervento allo stato attuale resta la procedura più praticata con il 90% di successo a fronte della cosiddetta dacriocistorinostomia endonasale per lo più praticata da otorinolaringoiatri che nelle varie casistiche non supera il 50% di successo. La stessa cicatrice cutanea che spesso preoccupa i pazienti oggi viene eseguita con tecniche e suture microchirurgiche che solo molto raramente provocano disagio estetico.

Il post operatorio

Durante l’intervento viene impiantato uno stent (il cosiddetto “tubicino di silicone”) ,praticamente invisibile, che serve per favorire una corretta ricanalizzazione. Questo tubicino viene rimosso in genere dopo 6 mesi in anestesia topica(con gocce anestetiche), ambulatorialmente e senza dolore. Il giorno dell’intervento viene tamponata la narice nasale del lato operato con una medicazione che viene rimossa il giorno dopo. Viene prescritta una terapia postoperatoria sistemica di antibiotici e terapia locale oculare di collirio antibiotico e cortisonico. Per i successivi 6 mesi è opportuno eseguire presso il proprio oculista lavaggi delle vie lacrimali e valutare e trattare con l’endoscopia il decorso della cicatrizzazione nasale per evitare recidive della malattia.

Queste cautele permettono oggi a distanza di tanti anni di considerare attuale una tecnica che se ovviamente modificata con accorgimenti e personali e perfezionata con tecnologia avanzata resta la procedura con maggiori probabilità di successo e con migliori risultati per il paziente.

Nel futuro è probabile che le tecniche laser assistite potranno migliorare i risultati e rendere la tecnica chirurgica realmente mininvasiva per risolvere i problemi della lacrimazione (epifora) e delle infezioni (dacriocistite).

 

È possibile richiedere un appuntamento con il dottor Garzione presso una delle nostre sedi ai seguenti contatti:
Sede di Roma
+39 06 3728555
Sede di Salerno
+39 0974.62397

 

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CHERATOCONO: CROSS LINKING ED IMPIANTO ANELLI INTRASTROMALI (INTACS) CON LISTA DI ATTESA DI 30 GG

Negli ultimi anni si sono sempre più affermate due tecniche per la cura del cheratocono: il cross linking o reticolazione con riboflavina (vitamina B2) e l’impianto di anelli di polimetilmetacrilato (INTACS) inseriti nella struttura corneale.
A distanza di 2 anni abbiamo valutato il miglioramento visivo in tutti i pazienti nei quali abbiamo trattato il cheratocono dal 1° al 3° stadio con difficoltà di indossare le lenti a contatto e con visus al di sotto dei 5/10. Nel 90% dei pazienti abbiamo rilevato un elevato grado di soddisfazione otre al miglioramento del visus.
Tutti i pazienti sono stati studiati preventivamente con il tomografo Sirius della ditta CSO che con un raffinato sistema di analisi ci ha permesso di valutare la superficie anteriore e posteriore della cornea, lo spessore corneale su tutta la struttura corneale, il diametro della pupilla e le aberrazioni dell’occhio. In radiologia, tecnica diagnostica per lo studio dei singoli piani di spessore di un organo o di un apparato, mediante la quale possono essere evidenziate eventuali lesioni a diversi livelli di profondità.

In pratica si tratta di una vera e propria tomografia cioè di una tecnica diagnostica che permette di studiare i singoli piani di spessore della cornea mediante la quale possono essere evidenziare e quantizzare le lesioni a diversi livelli di profondità.
Sulla base di questi dati compreso il visus naturale e con correzione ottica viene programmata la costruzione degli anelli intrastromali che vengono prodotti con modalità diverse, cioè variano caso per caso sia per quanto riguarda la loro grandezza e curvatura sia per il posizionamento. La loro funzione è quella di rimodellare delicatamente la cornea per migliorare la visione senza rimuovere tessuto corneale mantendo l’integrità strutturale dell’occhio. In pratica con un intervento minimamente invasivo si può in casi selezionare il trapianto di cornea che presenta molte importanti complicazioni.

In tutti i pazienti abbiamo eseguito con modalità sequenziale (dopo l’impianto degli intacs) un trattamento di cross linking (senza rimozione del’epitelio). Il razionale di questa procedura è quello di rinforzare la cornea creando nuovi legami tra le fibre collagene che la costituiscono; così aumenta la sua resistenza meccanica. Questo avviene grazie all’azione di una vitamina, la riboflavina (vitamina B2) che, sottoposta all’azione dei raggi ultravioletti, rende più rigida la cornea stessa.
Nei casi piu’ lievi si esegue solo cross linking intra o trans epiteliale secondo le indicazioni del caso.

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INTERVENTO DI VITRECTOMIA MINIINVASIVA PER SCHISI MIOPICA ASSOCIATA A TRAZIONE

Paziente donna di 45 anni con retinopatia miopica estrema che presentava schisi maculare con trazione vitreoretinica. E’ stata eseguita vitrectomia miniinvasiva 23 gauge con asportazione del vitre e della trazione e tamponamento con aria-gas. Il risultato evidenzia la completa ristrutturazione anatomica del polo posteriore valutabile nei dettagli con la Tomografia Retinica (esame OCT).Il miglioramento funzionale ha permesso un aumento del visus da 1/30 a 4/10.

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Riconoscimento nel corso di una carriera fatta di disponibilità verso i pazienti

UN ALTRO RICONOSCIMENTO NEL CORSO DI UNA CARRIERA FATTA DI DISPONIBILITÀ E ABNEGAZIONE VERSO MIGLIAIA DI PAZIENTI
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laser eccimeri in convenzione per miopia, ipermetropia ed astigmatismo con tecnica prk e tecnica ptk per opacita’ corneali ed astigmatismi irregolari

Laser eccimeriIl centro Gamma Medica del Prof Garzione è felice di comunicare ai suoi Pazienti che, in relazione ai nuovi lea 2016, fornira’ le prestazioni di correzione dei difetti refrattivi in convenzione con il sistema sanitario nazionale, presso la Casa di Cura dell’ Addolorata di Pisa.

Condizioni per l’erogazione della chirurgia refrattiva:

Le prestazioni di chirurgia refrattiva sono incluse nei Lea, in regima ambulatoriale e limitatamente a:

1) Anisometropia superiore a 4 diottrie di equivalente sferico, non secondaria a chirurgia refrattiva, limitatamente all’occhio piu’ ametrope con il fine della isometropizzazione dopo avere verificato, in sede pre operatoria , la presenza di visione binoculare singola,nei casi in cui sia manifesta e certificata l’intolleranza all’uso di lente a contatto corneale;

2) Astigmatismo uguale o superiore a 4 diottrie

3) Ametropie conseguenti a precedenti interventi di oftalmochirurgia non refrattiva, limitatamente all’occhio operato, al fine di bilanciare i due occhi;

4) PTK per opacita’ corneali, tumori della cornea, cicatrici, astigmatismi irregolari, distrofie corneali, esiti infausti di chirurgia refrattiva;

5) Esiti di traumi o malformazioni anatomiche tali da impedire l’applicazione di occhiali, nei casi in cui sia manifesta e certificata l’intolleranza all’uso delle lenti a contatto.

La certificazione di intolleranza all’uso di lenti a contatto, ove richiesta, dovra’ essere rilasciata da una struttura pubblica diversa da quella che esegue l’intervento e corredata da documentazione fotografica

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L’intubazione delle vie lacrimali dopo dacriocistorinostomia: domande frequenti.



Durante l’intervento di dacriocistorinostomia, praticato per ripristinare il deflusso delle lacrime e rimuovere lei infezioni delle vie lacrimali di deflusso, viene impiantato un tubicino di silicone annodato nel naso, che viene lasciato in sede per circa 6 mesi.
La presenza di questa protesi deve essere accettata e gestita dal paziente che deve conoscere alcuni aspetti utili per il periodo post-operatorio. In alcuni casi l’endoscopia delle vie lacrimali viene utilizzata per la rimozione del tubicino ed asportare le membrane cicatriziali post-operatorie.

Si possono evitare i lavaggi dopo intervento?
I lavaggi dopo l’intervento sono molto importanti e vanno eseguiti costantemente nei successivi 6 mesi.

L’intubazione sostituisce i lavaggi?
L’intubazione rappresenta un indice di stabilità dell’intervento ma non sostituisce i lavaggi che dovrebbero essere eseguiti dal canalino superiore ed inferiore.

Quali sono le altre precauzioni?
Nel periodo post-operatorio bisognerebbe eseguire anche l’endoscopia nasale per rimuovere eventuali cicatrici e curare per eventuali infezioni sia dell’occhio che del naso.
Il tubo di silicone è legato all’interno della narice e l’unica parte visibile del tubo di silicone è all’angolo interno dell’occhio.

Quanto dovrebbe rimanere in sede il tubo di silicone dopo l’intervento?

Il tubo in silicone di solito rimanere in situ per 3-6 mesi e a volte fino a 9 mesi, a seconda del tipo di intervento e del livello di ostruzione. In qualche caso si può rimuovere anticipatamente il tubicino per allergia al materiale della protesi o per erosione dei canalini .
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Come avviene la rimozione?
La procedura viene eseguita in ambulatorio in anestesia locale in circa 15 minuti. Viene eseguita in sala operatoria solo quando si associa l’endoscopia delle vie lacrimali.
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Cosa si deve fare dopo la rimozione dell’intubazione di silicone?
Per circa un mese dopo la rimozione si dovrebbero usare antibiotici / cortisonici a gocce, lavaggi delle vie lacrimali e, talvolta, medicazioni nasali seguendo le indicazioni del chirurgo, per circa un mese dopo la rimozione.

Quali le altre precauzioni?
Evitare di strofinare l’angolo interno dell’occhio ed trazioni meccaniche tubicini che in genere rimangono in situ senza problemi.

Se il tubo di silicone si sposta cosa si deve fare?
Se il tubicino si disloca è utile fissarlo alle palpebre con un cerotto e chiamare il chirurgo prima possibile. Evitare di trazionarlo o tagliarlo.

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Alta definizione negli esami OCT con tecnologia di ultima generazione

L’esame OCT (Tomografia a Coerenza Ottica) è l’esame più avanzato per lo studio delle retina e del nervo ottico. Si tratta di una tecnica di imaging non invasiva che si basa su un principio di interferometria che permette di acquisire velocemente e senza invasività immagini ad alta risoluzione che identificano la retina strato per strato. L’elevata risoluzione (5 millimicron) permette di identificare, acquisire e processare i vari strati della retina con analisi dei volumi e della morfologia fondamentali per valutare le indicazioni e il post operatorio di procedure chirurgiche e iniezioni intravitreali.

Il principio base è la capacità dei tessuti di riflettere la luce con immagini che possono essere processate ed analizzate sulla base di una scala colorimetrica o una scala di grigi che in molti casi identifica anche i sistemi cellulari.

Gli OCT di ultima generazione hanno ulteriormente implementato la capacità di risoluzione e la velocità di acquisizione migliorando e rivoluzionando la conoscenza e delle malattie retiniche e dei protocolli terapeutici da utilizzare.

L’esame può essere eseguito senza dilatare la pupilla, è assolutamente indolore e molto facile da eseguire soprattutto con i nuovi sistemi di eye tracking che hanno ulteriormente l’acquisizione delle immagini.

  • STRATO 1  – Membrana limitante esterna formata da fibrille di connessione orizzontale delle cellule di Muller (debolmente iper riflettente).
  • STRATO 2 – Zona dell’ellissoide (marcatamente iper riflettente) rappresenta la connessione o giunzione del segmento interno/segmento esterno dei fotorecettori (IS/OS).
  • STRATO 3 – Zona delle interdigitazioni (marcatamente iper riflettente) rappresenta la connessione tra la parte esterna terminale dei fotorecettori e l’epitelio pigmentato.
  • STRATO 4 – Epitelio pigmentato – coriocapillare (marcatamente iper riflettente)
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LA TECNOLOGIA DI ULTIMA GENERAZIONE PER LO STUDIO DELLA CORNEA E LA CHIRURGIA AVANZATA DELLA CATARATTA

GAMMA MEDICA e lo STUDIO SEVERINO hanno installato nelle proprie strutture il TOPOGRAFO SIRIUS prodotto dalla CSO ITALIA. Si tratta di un avanzatissimo topografo-tomografo per lo studio della cornea e del segmento anteriore dell’occhio. E’ uno strumento di altissima precisione, estremamente rapido, non invasivo che utilizza sistemi di analisi tridimensionale per dare il massimo delle informazioni su film lacrimale, cornea, camera anteriore e cristallino.

I risultati sono legati a una tecnologia che combina le immagini riprese da una telecamera rotante (Scheimpflug Camera) combinate con un sistema di riflessione(disco di Placido).

Di fatto si tratta di uno strumento diventato fondamentale per lo screening e la diagnosi del cheratocono, per monitorare i pazienti sottoposti a crosslinking corneale e per selezionare e controllare i candidati alla chirurgia refrattiva (femtolasik, PRK e lenti fachiche).

La tecnologia Sirius è dotata di un modulo di pupillografia completamente integrato con la topografia consente la misura della dimensione e del decentramento pupillare in luce controllata scotopica (0.04 lux), mesopica (4 lux), fotopica (50 lux) e dinamica.

Nel software del Sirius è anche compresa, nell’ambito dell’analisi del segmento anteriore lo studio di informazioni utili per il glaucoma e l’evoluzione della cataratta (densitometria).

Nell’ambito dello studio della cornea è possibile studiare la curvatura anteriore e posteriore e lo studio dello spessore su tutto l’ambito della superficie corneale.

Su questa base, nelle nostre Strutture, continua l’aggiornamento tecnologico ed il miglioramento dell’offerta strumentale necessaria per una diagnostica e chirurgia di assoluta eccellenza.

 

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