GAMMA MEDICA, CENTRO MEDICO OCULISTICO AUTORIZZATO PER LA SOMMINISTRAZIONE DI AVASTIN, VUOLE DIVULGARE QUESTO ARTICOLO PUBBLICATO SU RETINA NEL 2019

IOP e farmaci anti-VEGF: cosa sappiamo finora

Le variazioni croniche della pressione intraoculare possono dipendere dal farmaco anti-VEGF utilizzato. Uno sguardo alle ricerche emergenti sulla fisiologia e sul ruolo della genetica.

Di Lauren Burgett e Raj K. Maturi, MD                       26 NOVEMBRE 2019

Un aumento graduale della pressione intraoculare è una complicazione comune ben nota delle iniezioni intravitreali anti-VEGF. Uno studio condotto in Italia ha rilevato che l’88,9% degli occhi presentava una pressione oculare superiore a 30 mmHg direttamente dopo l’iniezione di ranibizumab (Lucentis, Genentech / Roche).  Uno studio condotto da Judy Kim, MD e colleghi del Medical College del Wisconsin ha scoperto che la pressione oculare sale a una media di 44 mmHg immediatamente dopo l’iniezione intravitreale, quindi scende rapidamente a meno di 30 mmHg entro 15 minuti.  In entrambi questi studi, la tonometria si è avvicinata ai livelli normali da 30 a 60 minuti dopo l’iniezione per la maggior parte dei pazienti.

Modifica della pressione oculare a breve e lungo termine

Una recente analisi statisticamente significativa ha studiato addirittura una riduzione della pressione oculare con l’uso di iniezioni anti-VEGF. Condotto da Elizabeth Atchison, MD e colleghi, lo studio ha analizzato 23.776 pazienti a cui era stata diagnosticata la degenerazione maculare neovascolare legata all’età, l’edema maculare diabetico, l’occlusione delle vene della retina del ramo o l’occlusione della vena della retina centrale.  I pazienti hanno ricevuto iniezioni di bevacizumab (Avastin, Genentech / Roche, 56 %), ranibizumab (25%) o aflibercept (Eylea, Regeneron Pharmaceuticals, 19 %) nell’occhio destro ma nessun trattamento a sinistra. Sono stati esaminati solo i pazienti con almeno 12 iniezioni dell’anti-VEGF specificato.

Tutti i sottogruppi di pazienti hanno mostrato una piccola riduzione media della PIO dalla linea di base all’ultima iniezione anche se non è assolutamente giustificato l’uso di queste molecole come sostituti della terapia antiglaucomatosa tradizionale.

Relativamente all’aumento iniziale come l’anti-VEGF può influenzare la pressione oculare?

Differenze importanti tra bevacizumab, ranibizumab e aflibercept risiedono nella loro farmacodinamica, meccanismi di azione e target. Tutti e tre i farmaci sono antagonisti che si legano al sito attivo del fattore di crescita endoteliale vascolare umano A inibendo i ligandi (VEGFR-1 e VEGFR-2) dal legame con i loro recettori endoteliali. Aflibercept ha la più alta affinità di legame dei farmaci anti-VEGF attualmente in uso .

Mentre ranibizumab e bevacizumab prendono di mira solo il VEGF-A, aflibercept si rivolge anche al fattore di crescita placentare e al VEGF-B. 6 L’emivita di aflibercept è stimata in sei giorni contro nove giorni per ranibizumab e bevacizumab. Tutte queste differenze chimiche potrebbero essere fattori che contribuiscono al motivo per cui aflibercept non mostra lo stesso tasso di aumento cronico della pressione oculare.

Le ipotesi

Via dell’ossido nitrico

Aaron Ricca, MD e colleghi dell’Università dell’Arkansas, hanno suggerito che un’ipotesi vascolare fisiologica per l’aumento della PIO deriva dall’alterazione della via dell’ossido nitrico,  che è noto per rilassare la muscolatura liscia e le cellule endoteliali. Componenti della via dell’ossido nitrico sono stati identificati nella camera anteriore. È stato dimostrato che l’ossido nitrico aumenta il deflusso acquoso della camera anteriore diminuendo le dimensioni delle cellule trabecolari e vasodilatando il canale di Schlemm.

Attraverso le sue applicazioni oncologiche, è noto che l’anti-VEGF interrompe la normale via di segnalazione dell’ossido nitrico. Se usata sistemicamente, la terapia anti-VEGF è nota per aumentare l’ipertensione arteriosa attraverso questo meccanismo. Nel loro insieme, ciò suggerisce che un aumento della pressione oculare può essere correlato all’interazione anti-VEGF con la fisiologia dell’ossido nitrico.

Genetica e pressione oculare

È stata identificata una potenziale base genetica per un aumento del tono oculare dopo la terapia anti-VEGF. I ricercatori in Australia e in Europa hanno  identificato tre polimorfismi del gene CD36 che erano associati a un significativo aumento della pressione dopo l’iniezione terapeutica.  Uno dei polimorfismi, rs1049673, era associato a un aumento pronunciato del tono  oculare.

Stanno emergendo ulteriori connessioni tra fattori genetici e fisiologici.

Richard Morshedi, MD e colleghi hanno proposto un meccanismo più chiaro: l’anti-VEGF sovraregola l’ossido nitrico sintetasi, diminuendo l’ossido nitrico nella camera anteriore e creando una riduzione del deflusso della rete trabecolare, aumentando così la pressione oculare.

In conclusione, l’aumento a breve termine della pressione oculare è temporaneo e risolvibile con i comuni farmaci antiglaucomatosi.