Attualità della dacriocistorinostomia per la soluzione dei problemi delle vie lacrimali

Stop alla lacrimazione con il nuovo laser a diodi

Inventata circa un secolo fa l’intervento di dacriocistorinostomia (DCR) non ha ancora perso la sua attualità risultando allo stato attuale l’intervento con maggiori probabilità di successo per la chirurgia della lacrimazione e per le infezioni del sacco lacrimale.

Quando si esegue

L’intervento viene praticato quando c’è una ostruzione del settore inferiore delle vie lacrimali al fine di ricanalizzare le cosiddette vie lacrimali di deflusso cioè la sezione che comprende il sacco lacrimale che raccoglie le lacrime e le convoglia attraverso il dotto naso lacrimale nel meato inferiore del naso. Questa parte delle vie lacrimali si può occludere e spesso infettarsi per malattie quali dacriocistite, calcoli delle vie lacrimali e in forte aumento per atrofia delle mucose nasali dovuta ad uso/abuso di cocaina. Le altre cause in aumento sono i traumi della faccia, gli interventi di rinoplastica e le malattie del naso e dei seni paranasali come la sinusite.

Prima dell’intervento

L’oculista esegue un lavaggio delle vie lacrimali dal quale si può valutare il mancato deflusso de liquido iniettato nel naso e valuta la presenza o meno di pus a livello del sacco lacrimale. Spesso i pazienti presentano già alla visita preliminare una dacriocistite, cioè una infiammazione purulenta del sacco lacrimale per la quale bisogna instaurare una terapia antibiotica sistemica e programmare l’intervento con urgenza. L’intervento di ricanalizzazione delle vie lacrimali va sempre eseguito prima di un intervento di cataratta per evitare il rischio di una infezione postoperatoria estremamente grave.

E’ utile consultare un oculista specializzato in oftalmoplastica perche sia nella fase preoperatoria sia per l’intervento è opportuna una esperienza e una conoscenza dell’anatomia e delle tecniche chirurgiche che interessano sial’occhio che il naso. Il chirurgo specializzato in oftalmoplastica associa alle conoscenze relative all’occhio anche quelle riguardanti gli annessi oculari come le vie lacrimali e le strutture nasali. Per questo prima dell’intervento è utile una endoscopia nasale che permette di valutare eventuali deviazioni del setto nasale, riniti, polipi o altre malattie del naso che potrebbero influenzare negativamente l’intervento. Peraltro l’endoscopia nasale è una procedura che viene eseguita ambulatorialmente, non è dolorosa e dura solo qualche minuto.

Per quanto riguarda la Tomografia Assiale Computerizzata (TAC) questa viene eseguita solo quando c’è stato un trauma facciale, quando si sospetta una lesione dopo rinosettoplastica o dopo una valutazione endoscopica per approfondimento diagnostico.

Fortunatamente i tumori delle vie lacrimali di deflusso sono molto rari anche se sono in aumento i linfomi.

L’intervento

L’intervento di dacriocistorinostomia ab-externo (cioè con taglio cutaneo) in mani esperte dura circa ½ ora , viene eseguito in anestesia locale con sedazione (quindi con l’assistenza di un anestesista)ed è praticato in regime di day-surgery (in pratica il paziente torna a casa il giorno steso dell’intervento. Viene praticato un taglio cutaneo di pochi millimetri parallelo alla radice del naso che permette di vedere lo stato del sacco lacrimale, di rimuovere l’infezione e dopo una trapanazione(simile a quella per gli impianti dentari) di ricostruire la via lacrimale e favorire il deflusso delle lacrime. Questo intervento allo stato attuale resta la procedura più praticata con il 90% di successo a fronte della cosiddetta dacriocistorinostomia endonasale per lo più praticata da otorinolaringoiatri che nelle varie casistiche non supera il 50% di successo. La stessa cicatrice cutanea che spesso preoccupa i pazienti oggi viene eseguita con tecniche e suture microchirurgiche che solo molto raramente provocano disagio estetico.

Il post operatorio

Durante l’intervento viene impiantato uno stent (il cosiddetto “tubicino di silicone”) ,praticamente invisibile, che serve per favorire una corretta ricanalizzazione. Questo tubicino viene rimosso in genere dopo 6 mesi in anestesia topica(con gocce anestetiche), ambulatorialmente e senza dolore. Il giorno dell’intervento viene tamponata la narice nasale del lato operato con una medicazione che viene rimossa il giorno dopo. Viene prescritta una terapia postoperatoria sistemica di antibiotici e terapia locale oculare di collirio antibiotico e cortisonico. Per i successivi 6 mesi è opportuno eseguire presso il proprio oculista lavaggi delle vie lacrimali e valutare e trattare con l’endoscopia il decorso della cicatrizzazione nasale per evitare recidive della malattia.

Queste cautele permettono oggi a distanza di tanti anni di considerare attuale una tecnica che se ovviamente modificata con accorgimenti e personali e perfezionata con tecnologia avanzata resta la procedura con maggiori probabilità di successo e con migliori risultati per il paziente.

Nel futuro è probabile che le tecniche laser assistite potranno migliorare i risultati e rendere la tecnica chirurgica realmente mininvasiva per risolvere i problemi della lacrimazione (epifora) e delle infezioni (dacriocistite).