QUANDO UN CALAZIO NON E’ UN CALAZIO

Le palpebre presentano tumori rari ma molto aggressivi che si possono diffondere nell’organismo se non diagnosticati precocemente e se non vengono trattati con terapie locali e sistemiche mirate. Rappresentiamo due tumori palpebrali non frequenti come il carcinoma della ghiandola sebacea e il tumore delle cellule di Merkel.

Il carcinoma della ghiandola sebacea è una forma rara e aggressiva di cancro delle palpebre. Interessa molto spesso la palpebra superiore. Questa forma di cancro è spesso mal diagnosticata in quanto mascherata da altre condizioni meno gravi quali il calazio, la meibomite e le cisti benigne e qualche volta si può presentare come un carcinoma a cellule basali. E’più frequente nelle donne. Origina dalle ghiandole sebacee, dalle ghiandole di Meibomio o dalle ghiandole di Zeiss che si trovano nel derma o nello strato intermedio della cute palpebrale. Le ghiandole secernono sebo, una sostanza oleosa necessaria per gli equilibri omeostatici e la elasticità della pelle. Questo tumore si può diffondere dalle cellule epiteliali da cui origina ai tessuti limitrofi. Tende a invadere l’epitelio sovrastante dove si può presentare con spot di cellule maligne o con una diffusione delle strutture congiuntivali interessando nei quadri estremi palpebra, congiuntiva e cornea. Può infiltrare anche i canalini lacrimali e le vie lacrimali di deflusso. Stadi avanzati di carcinoma possono metastatizzare attraverso il sistema linfatico o diffondere per via ematica. Quando asportato presenta un alto tasso di recidiva. Clinicamente si presenta come un nodulo duro e doloroso sulla cute palpebrale.  L’interno della palpebra è la sede più comune per la presenza di molte ghiandole sebacee.  Il tessuto circostante il tumore è tipicamente rosso e infiammato per la presenza di una ricca rete vascolare. Quando c’è un concreto sospetto per la corretta diagnosi può essere necessaria una biopsia.

Il tumore della ghiandola sebacea può essere asportato chirurgicamente, ma va programmato un trattamento oncologico con radioterapia o chemioterapia, raccomandato per i pazienti, in particolare nelle fasi avanzate della malattia. Per la frequenza delle metastasi tumorali questo tumore presenta un alto tasso di mortalità.

Il tumore delle ghiandole sebacea palpebrale può anche essere un sintomo della sindrome di Muir-Torre. I pazienti con questa sindrome presentano tumori cutanei maligni tra le ghiandole sebacee in vari distretti del corpo.

Il carcinoma a cellule di Merkel della palpebra è un tumore raro, potenzialmente mortale che si presenta più frequentemente in soggetti di età avanzata con alterate difese immunitarie. Presenta una   rapida progressione, diffusione ai linfonodi loco regionali pre auricolari e ai linfonodi del collo. Ha un alto rischio di metastasi a distanza. Questo tumore si può presentare come una lesione benigna (in contrasto con l’estesa invasione microscopica) ritardando la diagnosi. Frequentemente coinvolge le regioni foto esposte della pelle.

Deriva dalle terminazioni nervose presenti nelle cellule cutanee. Queste strutture nervose oltre a segnalare fattori fisici (meccanocettori) potenzialmente dannosi sono deputate (come studiato di recente) alla regolazione delle cellule immunocompetenti producendo un’importante modulazione neuro immune. Nell’ambito di questa rete nervosa ci sono le cellule di Merkel, cellule neuroendocrine che risiedono nello strato basale dell’epidermide.

tumore di MerkelClinicamente appare come un nodulo violaceo che a volte causa ptosi. La diagnosi differenziale macroscopica si pone con lesioni come il calazio, la cisti dermoide, il carcinoma basocellulare e squamocellulare, il cheratoacantoma, l’angiosarcoma, il melanoma melanotico e le metastasi. aggressività di questo

La prognosi dei pazienti è spesso incerta a causa delle frequenti metastasi. Le più efficaci modalità di trattamento sembrano essere escissione chirurgica radicale della lesione primaria estesa ai linfonodi di drenaggio associata a terapia adiuvante a base di radioterapia loco regionale. Non ci sono dati certi sulla radiosensibilità e sui risultati circa l’uso della chemioterapia per le forme disseminate di malattia.

 

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CHIRURGIA DELLA CATARATTA CON FEMTOLASER A GAMMA MEDICA

GAMMA MEDICA a ROMA è un centro specializzato nella microchirurgia oculare della cataratta da oltre 30 anni. Da un anno utilizza il laser a femtosecondi per la chirurgia della cataratta.

Si tratta dell’ultima tecnologia per le operazioni di cataratta che perfeziona questa procedura utilizzando il raggio laser senza la necessità di alcuna lama.

Fino ad oggi l’operazione di cataratta era praticata con la facoemulsificazione o “Phaco” in cui la cataratta viene emulsionata con ultrasuoni prima di essere rimossa dall’occhio attraverso un piccolo taglio in cui è inserita una IOL pieghevole.

La facoemulsificazione è, comunque, una tecnica manuale in cui le varie fasi dell’intervento vengono eseguite con una precisione limitata proprio dalla manualità con possibilità di complicanze anche in mani esperte fino all’1-2%.

Attualmente offriamo una tecnologia innovativa che rappresenta una vera e propria rivoluzione nella chirurgia della cataratta che da precisione e riproducibilità senza pari. Tutto questo innanzitutto per l’utilizzo dell’OCT (Optical Coherence Tomography) che misura con la massima precisione la forma e lo spessore della cornea oltre a determinare i margini anteriori e posteriori e lo spessore del cristallino.

Il laser a femtosecondi esegue la capsulotomia anteriore (l’apertura rotonda nella membrana anteriore) e divide il cristallino opacizzato (cataratta) in più parti secondo la scelta personalizzata dal chirurgo. Esegue, inoltre, le incisioni corneali che con il laser possono essere multiplanari e autosigillanti e perfettamente posizionate per correggere l’astigmatismo.  Tutto questo senza alcuna lama e senza entrare nell’occhio.

Questa tecnologia rivoluzionaria naturalmente aumenta la sicurezza, la precisione e i risultati della chirurgia della cataratta.

In sintesi questi i vantaggi della chirurgia della cataratta laser:

  • I tagli laser sono molto precisi
  • Chirurgia senza laser (Blade Less Laser)
  • E’ estremamente veloce (circa 5 minuti)
  • Alti livelli di prevedibilità
  • Massimo rispetto per la cornea
  • Nessun danno possibile alla cornea con il laser
  • I casi complicati possono essere trattati con maggior sicurezza
  • Per i cristallini morbidi si realizza una vera e propria liquefazione laser
  • La frammentazione laser delle cataratte molto dure facilita l’intervento
  • La maggior parte dei tempi chirurgici sono eseguiti senza entrare nell’occhio
  • E’  una tecnologia fondamentale per l’impianto di lenti multifocali o toriche
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LA RETRAZIONE PALPEBRALE COME PRIMO SEGNO DI OFTALMOPATIA TIROIDEA

La visita oculistica può rappresentare il primo stadio per la diagnosi di oftalmopatia tiroidea in un paziente in fase preclinica della malattia.

Le cause della retrazione palpebrale superiore ed inferiore no sono chiari ma quello che certamente si può affermare è che la retrazione della palpebra superiore costituisce uno dei segni più frequenti di una oftalmopatia tiroidea. Una retrazione palpebrale deve sempre far sospettare una oftalmopatia tiroidea anche se gli esami ematochimici (anticorpi antitiroide) sono ancora normali. Spesso è l’oculista che interpreta e valuta la retrazione palpebrale come una spia della malattia di base a pazienti spesso inconsapevoli. La diagnosi di oftalmopatia tiroidea sarà poi confermata dagli esami degli anticorpi antitiroide, dallo studio TAC per valutare lo stato dei muscoli e della ghiandola lacrimale e dalla visita endocrinologica. Un test molto semplice può essere quello della fenilefrina eseguibile in pochi minuti nello studio dell’oculista. La fenilefrina è una molecola strutturalmente simile ad una catecolamina – agonista dei recettori alfa1-adrenergici, usata principalmente come decongestionante, come agente dilatatore delle pupille e per incrementare la pressione sanguigna (Wikipedia). Questa sostanza viene spesso utilizzata come collirio per la dilatazione della pupilla. Nei pazienti sensibili dopo qualche minuto dalla instillazione si evidenzia un aumento della retrazione palpebrale ed un aumento dello scleral show. Questo effetto è dovuto alla iperfunzione del muscolo del Muller stimolato dalla innervazione simpaticomimetica e quindi dalla fenilefrina (agonista adrenergico alfa).

Va precisato che nell’oftalmopatia tiroidea è presente una iperattività dell’innervazione simpatica con conseguente iperfunzione del muscolo di Muller.

Dopo aver inquadrato lo stadio e la gravità della oftalmopatia tiroieda vengono pianificate le diverse opzioni mediche e chirurgiche che richiedono una stadiazione assolutamente rigorosa procedendo prima con la gestione antiinfiammatoria ed immunomodulatrice, poi la chirurgia orbitaria del grasso e in ultimo stadio la chirurgia dello strabismo (se presente) e delle palpebre. Per quest’ultima preferiamo l’approccio ab interno che prevede un indebolimento del muscolo di Muller associato o meno a cantopessia. Si tratta di un intervento ambulatoriale (circa 20 minuti), eseguito in anestesia locale, senza suture e con pochi giorni di convalescenza.


PRIMA E DOPO L’INTERVENTO CHIRURGICO PER RIDURRE LA RETRAZIONE DELLA PALPEBRA SUPERIORE


Presso GAMMA MEDICA l’intervento viene eseguito con il bisturi a radiofrequenza e microscopio operatorio, tecnologie che permettono di utilizzare sistemi sofisticati di taglio e coagulo molto precisi che riducono il gonfiore post operatorio e migliorano i processi di guarigione.

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Risultati a distanza intervento di ricanalizzazione delle vie lacrimali con il laser a diodi (91% di successo)

Osteotomia laser del dotto lacrimale

Osteotomia laser del dotto lacrimale

A un anno di distanza abbiamo valutato i risultati dell’intervento di dacriocistorinostomia con il laser a diodi (sistema LACRIMAX) utilizzato per creare una nuova comunicazione tra il sacco lacrimale e il naso. Questa nuova tecnologia è stata utilizzata per trattare le ostruzioni del dotto naso lacrimale con lacrimazione, infiammazione muco pus alla digitopressione della regione lacrimale. Questa sintomatologia crea delle problamatiche che vanno da costanti infiammazioni della congiuntiva  a vere e proprie infezioni che possono interessare anche l’orbita che rappresenta la cavità nella quale è allocato il bulbo oculare.

Nei casi selezionati, l’intervento con il laser a diodi ha permesso di ottenere la soluzione delle problematiche infettive e infiammatorie, con un intervento in anestesia locale che è durato in media circa 20 minuti senza incisioni con un minimo sanguinamento dal naso. E’stata velocizzata la ripresa dell’attività lavorativa che può avvenire dopo solo 48 ore. Anche  la degenza nella struttura sanitaria è stata ridotta a qualche ora senza complicanze di rilievo ad eccezione di un modesto gonfiore a livello della regione lacrimale. Tutti i pazienti hanno effettuato un controllo mensile nei successivi 3 mesi. E’ stata sempre eseguita  la TAC del naso e dell’orbita e l’endoscopia nasale prima dell’intervento.

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Laser a diodi: una nuova e moderna tecnica per il trattamento delle vie lacrimali

Il giorno 7 maggio 2017, presso il centro GAMMA MEDICA, in via Carlo Poma a Roma si è svolto il corso teorico-pratico relativo all’utilizzo del nuovo laser a diodi per il trattamento delle stenosi e delle infezioni delle vie lacrimali. Sono stati presenti numerosi partecipanti che hanno potuto valutare materiale video e le peculiarità tecniche del nuovo laser LACRIMAX che rappresenta una importante novità per la soluzione di malattie che fino ad oggi erano state trattate con un intervento chirurgico cruento e invasivo. ( per maggiori informazioni: Dacriocistorinostomia transcanalicolare)

I partecipanti al corso hanno manifestato un grande interesse per una tecnica estremamente avanzata che promette di rivoluzionare la gestione di patologie molto complesse e modificare l’approccio a queste malattie.

 

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Attualità della dacriocistorinostomia per la soluzione dei problemi delle vie lacrimali

 

Stop alla lacrimazione con il nuovo laser a diodi


Inventata circa un secolo fa l’intervento di dacriocistorinostomia (DCR) non ha ancora perso la sua attualità risultando allo stato attuale l’intervento con maggiori probabilità di successo per la chirurgia della lacrimazione e per le infezioni del sacco lacrimale.

Quando si esegue

L’intervento viene praticato quando c’è una ostruzione del settore inferiore delle vie lacrimali al fine di ricanalizzare le cosiddette vie lacrimali di deflusso cioè la sezione che comprende il sacco lacrimale che raccoglie le lacrime e le convoglia attraverso il dotto naso lacrimale nel meato inferiore del naso. Questa parte delle vie lacrimali si può occludere e spesso infettarsi per malattie quali dacriocistite, calcoli delle vie lacrimali e in forte aumento per atrofia delle mucose nasali dovuta ad uso/abuso di cocaina. Le altre cause in aumento sono i traumi della faccia, gli interventi di rinoplastica e le malattie del naso e dei seni paranasali come la sinusite.

Prima dell’intervento

Apparato lacrimaleL’oculista esegue un lavaggio delle vie lacrimali dal quale si può valutare il mancato deflusso de liquido iniettato nel naso e valuta la presenza o meno di pus a livello del sacco lacrimale. Spesso i pazienti presentano già alla visita preliminare una dacriocistite, cioè una infiammazione purulenta del sacco lacrimale per la quale bisogna instaurare una terapia antibiotica sistemica e programmare l’intervento con urgenza. L’intervento di ricanalizzazione delle vie lacrimali va sempre eseguito prima di un intervento di cataratta per evitare il rischio di una infezione postoperatoria estremamente grave.

E’ utile consultare un oculista specializzato in oftalmoplastica perche sia nella fase preoperatoria sia per l’intervento è opportuna una esperienza e una conoscenza dell’anatomia e delle tecniche chirurgiche che interessano sial’occhio che il naso. Il chirurgo specializzato in oftalmoplastica associa alle conoscenze relative all’occhio anche quelle riguardanti gli annessi oculari come le vie lacrimali e le strutture nasali. Per questo prima dell’intervento è utile una endoscopia nasale che permette di valutare eventuali deviazioni del setto nasale, riniti, polipi o altre malattie del naso che potrebbero influenzare negativamente l’intervento. Peraltro l’endoscopia nasale è una procedura che viene eseguita ambulatorialmente, non è dolorosa e dura solo qualche minuto.

Per quanto riguarda la Tomografia Assiale Computerizzata (TAC) questa viene eseguita solo quando c’è stato un trauma facciale, quando si sospetta una lesione dopo rinosettoplastica o dopo una valutazione endoscopica per approfondimento diagnostico.

Fortunatamente i tumori delle vie lacrimali di deflusso sono molto rari anche se sono in aumento i linfomi.

L’intervento

L’intervento di dacriocistorinostomia ab-externo (cioè con taglio cutaneo) in mani esperte dura circa ½ ora , viene eseguito in anestesia locale con sedazione (quindi con l’assistenza di un anestesista)ed è praticato in regime di day-surgery (in pratica il paziente torna a casa il giorno steso dell’intervento. Viene praticato un taglio cutaneo di pochi millimetri parallelo alla radice del naso che permette di vedere lo stato del sacco lacrimale, di rimuovere l’infezione e dopo una trapanazione(simile a quella per gli impianti dentari) di ricostruire la via lacrimale e favorire il deflusso delle lacrime. Questo intervento allo stato attuale resta la procedura più praticata con il 90% di successo a fronte della cosiddetta dacriocistorinostomia endonasale per lo più praticata da otorinolaringoiatri che nelle varie casistiche non supera il 50% di successo. La stessa cicatrice cutanea che spesso preoccupa i pazienti oggi viene eseguita con tecniche e suture microchirurgiche che solo molto raramente provocano disagio estetico.

Il post operatorio

Durante l’intervento viene impiantato uno stent (il cosiddetto “tubicino di silicone”) ,praticamente invisibile, che serve per favorire una corretta ricanalizzazione. Questo tubicino viene rimosso in genere dopo 6 mesi in anestesia topica(con gocce anestetiche), ambulatorialmente e senza dolore. Il giorno dell’intervento viene tamponata la narice nasale del lato operato con una medicazione che viene rimossa il giorno dopo. Viene prescritta una terapia postoperatoria sistemica di antibiotici e terapia locale oculare di collirio antibiotico e cortisonico. Per i successivi 6 mesi è opportuno eseguire presso il proprio oculista lavaggi delle vie lacrimali e valutare e trattare con l’endoscopia il decorso della cicatrizzazione nasale per evitare recidive della malattia.

Queste cautele permettono oggi a distanza di tanti anni di considerare attuale una tecnica che se ovviamente modificata con accorgimenti e personali e perfezionata con tecnologia avanzata resta la procedura con maggiori probabilità di successo e con migliori risultati per il paziente.

Nel futuro è probabile che le tecniche laser assistite potranno migliorare i risultati e rendere la tecnica chirurgica realmente mininvasiva per risolvere i problemi della lacrimazione (epifora) e delle infezioni (dacriocistite).

 

È possibile richiedere un appuntamento con il dottor Garzione presso una delle nostre sedi ai seguenti contatti:
Sede di Roma
+39 06 3728555
Sede di Salerno
+39 0974.62397

 

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CHERATOCONO: CROSS LINKING ED IMPIANTO ANELLI INTRASTROMALI (INTACS) CON LISTA DI ATTESA DI 30 GG

Negli ultimi anni si sono sempre più affermate due tecniche per la cura del cheratocono: il cross linking o reticolazione con riboflavina (vitamina B2) e l’impianto di anelli di polimetilmetacrilato (INTACS) inseriti nella struttura corneale.
A distanza di 2 anni abbiamo valutato il miglioramento visivo in tutti i pazienti nei quali abbiamo trattato il cheratocono dal 1° al 3° stadio con difficoltà di indossare le lenti a contatto e con visus al di sotto dei 5/10. Nel 90% dei pazienti abbiamo rilevato un elevato grado di soddisfazione otre al miglioramento del visus.
Tutti i pazienti sono stati studiati preventivamente con il tomografo Sirius della ditta CSO che con un raffinato sistema di analisi ci ha permesso di valutare la superficie anteriore e posteriore della cornea, lo spessore corneale su tutta la struttura corneale, il diametro della pupilla e le aberrazioni dell’occhio. In radiologia, tecnica diagnostica per lo studio dei singoli piani di spessore di un organo o di un apparato, mediante la quale possono essere evidenziate eventuali lesioni a diversi livelli di profondità.

In pratica si tratta di una vera e propria tomografia cioè di una tecnica diagnostica che permette di studiare i singoli piani di spessore della cornea mediante la quale possono essere evidenziare e quantizzare le lesioni a diversi livelli di profondità.
Sulla base di questi dati compreso il visus naturale e con correzione ottica viene programmata la costruzione degli anelli intrastromali che vengono prodotti con modalità diverse, cioè variano caso per caso sia per quanto riguarda la loro grandezza e curvatura sia per il posizionamento. La loro funzione è quella di rimodellare delicatamente la cornea per migliorare la visione senza rimuovere tessuto corneale mantendo l’integrità strutturale dell’occhio. In pratica con un intervento minimamente invasivo si può in casi selezionare il trapianto di cornea che presenta molte importanti complicazioni.

In tutti i pazienti abbiamo eseguito con modalità sequenziale (dopo l’impianto degli intacs) un trattamento di cross linking (senza rimozione del’epitelio). Il razionale di questa procedura è quello di rinforzare la cornea creando nuovi legami tra le fibre collagene che la costituiscono; così aumenta la sua resistenza meccanica. Questo avviene grazie all’azione di una vitamina, la riboflavina (vitamina B2) che, sottoposta all’azione dei raggi ultravioletti, rende più rigida la cornea stessa.
Nei casi piu’ lievi si esegue solo cross linking intra o trans epiteliale secondo le indicazioni del caso.

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INTERVENTO DI VITRECTOMIA MINIINVASIVA PER SCHISI MIOPICA ASSOCIATA A TRAZIONE

Paziente donna di 45 anni con retinopatia miopica estrema che presentava schisi maculare con trazione vitreoretinica. E’ stata eseguita vitrectomia miniinvasiva 23 gauge con asportazione del vitre e della trazione e tamponamento con aria-gas. Il risultato evidenzia la completa ristrutturazione anatomica del polo posteriore valutabile nei dettagli con la Tomografia Retinica (esame OCT).Il miglioramento funzionale ha permesso un aumento del visus da 1/30 a 4/10.

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Riconoscimento nel corso di una carriera fatta di disponibilità verso i pazienti

UN ALTRO RICONOSCIMENTO NEL CORSO DI UNA CARRIERA FATTA DI DISPONIBILITÀ E ABNEGAZIONE VERSO MIGLIAIA DI PAZIENTI
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laser eccimeri in convenzione per miopia, ipermetropia ed astigmatismo con tecnica prk e tecnica ptk per opacita’ corneali ed astigmatismi irregolari

Laser eccimeriIl centro Gamma Medica del Prof Garzione è felice di comunicare ai suoi Pazienti che, in relazione ai nuovi lea 2016, fornira’ le prestazioni di correzione dei difetti refrattivi in convenzione con il sistema sanitario nazionale, presso la Casa di Cura dell’ Addolorata di Pisa.

Condizioni per l’erogazione della chirurgia refrattiva:

Le prestazioni di chirurgia refrattiva sono incluse nei Lea, in regima ambulatoriale e limitatamente a:

1) Anisometropia superiore a 4 diottrie di equivalente sferico, non secondaria a chirurgia refrattiva, limitatamente all’occhio piu’ ametrope con il fine della isometropizzazione dopo avere verificato, in sede pre operatoria , la presenza di visione binoculare singola,nei casi in cui sia manifesta e certificata l’intolleranza all’uso di lente a contatto corneale;

2) Astigmatismo uguale o superiore a 4 diottrie

3) Ametropie conseguenti a precedenti interventi di oftalmochirurgia non refrattiva, limitatamente all’occhio operato, al fine di bilanciare i due occhi;

4) PTK per opacita’ corneali, tumori della cornea, cicatrici, astigmatismi irregolari, distrofie corneali, esiti infausti di chirurgia refrattiva;

5) Esiti di traumi o malformazioni anatomiche tali da impedire l’applicazione di occhiali, nei casi in cui sia manifesta e certificata l’intolleranza all’uso delle lenti a contatto.

La certificazione di intolleranza all’uso di lenti a contatto, ove richiesta, dovra’ essere rilasciata da una struttura pubblica diversa da quella che esegue l’intervento e corredata da documentazione fotografica

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